Ecografo Giudice Enzo

Ecografo Accuvix Madison D70/Samsung con 5 sonde di cui 3 Cardiologica, Ostetrica tv 3D e Ostetrica 4D

ECOGRAFIA DEL RENE E DELLA VESCICA

ECOGRAFIA DEL RENE E DELLA VESCICA
  • INTRODUZIONE: 

I RENI sono organi pari situati al limite inferiore costale posteriore: ogni rene è posto lungo il margine laterale del muscolo Psoas che lo ricopre posteriormente, mentre anteriormente è a contatto con l’Intestino. Il rene destro è più basso di circa 2-3 cm rispetto a quello di sinistra.

La funzione dei reni è quella di depurare l’organismo da un grande numero di sostanze ed è inoltre parte integrante di molte vie metaboliche (proteica, lipidica e glucidica), incluse quelle ormonali, vitaminiche e del controllo pressorio. I reni normali sono ben valutabili con lo studio ultrasonografico in quanto la componente parenchimale è ben delimitata dalla capsula e differisce nella sua ecostruttura dal grasso perirenale e dalle strutture pieliche

  • MISURAZIONI: 

La misura della lunghezza renale si ottiene insonando l’organo lungo il suo asse maggiore.

Il piano obliquo di questo asse lungo si ottiene con l’insonazione del polo superiore più medialmente e di quello inferiore più lateralmente/anteriormente.

L’angolo fra l’asse lungo del rene e il piano sagittale varia fra gli 8 e i 10 gradi (1).

La variazione di questo angolo produce la variabilità fra la misurazione ecografia della lunghezza e di quella ottenuta con la radiologia convezionale o l’urografia (2).

L’ecografia è facilmente utilizzabile per la misurazione in tempo reale dell’asse lungo renale e consente una sua misurazione affidabile e ripetibile.

E’ ovvio che l’esatta misurazione dell’asse maggiore renale non può prescindere da un’individuazione certa dei poli superiore e inferiore: tale misurazione risulta complessa in caso di rene malruotato, ectopico, ptosico, scoliotico, etc.

La misurazione del diametro interpolare renale risulta più accurata quando il paziente è in decubito supino, appena ruotato sul fianco controlaterale, tramite una scansione longitudinale obliqua posteriore, con il paziente che mantiene l’arto superiore omolaterale ruotato sopra la testa e un’inspirazione profonda, al fine di spostare il rene al di sotto delle coste: la misurazione in posizione prona tende a sottostimare la lunghezza renale e può essere utilizzata nei casi in cui il rene è mal valutabile in altre scansioni.

Nella pratica clinica non è utilizzata la misurazione ultrasonografica del volume renale in quanto di difficile esecuzione e gravata da un alto numero di errori, anche se può essere utile nella valutazione delle anormalie renali (4). Il volume renale può essere valutato tramite la misura di tre diametri ortogonali, utilizzando la seguente formula dell’ellissoide corretta:

volume:   V = 0.49 x L x W x AP 

L è la lunghezza dell’asse maggiore (scansione longitudinale),

W è la larghezza misurata all’ilo renale (scansione trasversale) e

AP è il diametro anteroposteriore misurato sempre all’ilo (scansione trasversale) (5). Allegare nella documentazione le foto con la misurazione. 8

E’ possibile che nell’immediato futuro sia possibile la valutazione ecografica volumetrica renale con l’uso di sonde tridimensionali, più precise nella valutazione rispetto alla misurazione bidimensionale.

Una corretta misurazione dei diametri renali richiede una buona dimestichezza dell’operatore con l’anatomia renale che consiste di quattro componenti differenti:

1)  La capsula esterna iper ecogena;

2) Il parenchima ipo-isoecogeno rispetto all’ecostruttura di fegato e milza normali fegato milza, compreso fra capsula e pelvi, a sua volta costituito da

  • 2a). Corticale    più esterna ed ecogena,   espressione della porzione funzionale renale, e
  • 2b). Midollare, più interna e ipoecogena, corrispondente alle piramidi midollari, a struttura triangolare con la base verso l’esterno;

3) Il seno renale, iperecogeno per la presenza di molteplici interfacce dovute al tessuto adiposo intrarenale

  •  INDICAZIONI 

L’ecografia renale risulta indicata sempre nel primo approccio ai pazienti con malattia renale di recente riscontro e nel loro follow-up. Tale esame consente:

– Valutazione della presenza sia in sito normale che ectopico;

– Valutazione della morfologia ecografica;

– Inquadramento diagnostico in paziente con malattia renale acuta e cronica;

– Valutazione dilatazione via escretrice e diagnosi differenziale fra IRA ostruttiva e non ostruttiva;

– Identificazione di lesioni spazio occupanti (cisti e neoplasie);

– Valutazione della presenza di litiasi;

– Valutazione ecocolorDoppler della vascolarizzazione renale (sia con color-powerDoppler che, in casi selezionati, con ecoamplificatori [CEUS]);

– Valutazione degli indici di resistenza (IR) intrarenali a livello di arterie interlobari e/o arciformi in pazienti nefropatici, ipertesi, diabetici, nefroangiosclerotici;

– Guida all’agobiopsia renale sia in corso di malattia renale che di lesione spazio occupante solida;

– Guida alla puntura renale in corso di idronefrosi, cisti abnormi tali da determinare sintomatologia;

– Valutazione del/i rene/i trapiantato/i (come per il rene nativo) e delle sue complicanze.

– Guida intraoperatoria per chirurgia conservativa del rene, litotrissia percutanea, ablazione non-chirurgia di lesioni espansive

– Monitoraggio post-chirurgico o trattamento endourologico

  • PREPARAZIONE ALL’ESAME: 

Sebbene non sia considerata strettamente necessaria una specifica preparazione per l’esecuzione dell’esame.

Si espongono alcuni consigli al fine di ottimizzare l’esame: astenersi nei giorni precedenti l’esame dall’assunzione di bevande gassate, formaggi fermentati, verdure, frutta e cibi integrali, legumi. In caso di intestino “pigro” è utile l’assunzione di un lassativo la sera prima dell’esame. Siccome lo studio renale dovrebbe sempre essere accompagnato a quello della vescica, quest’ultima deve essere repleta, ma non sovradistesa.

  • SPECIFICA DELLE CARATTERISTICHE MINIME DELL’ECOGRAFO E DELLE SONDE: 

Per uno studio ecografico del rene è necessario un ecografo di ultima generazione, anche portatile, di fascia media dotato di modulo color-powerDoppler e possibilmente idoneo software per l’utilizzo degli ecoamplificatori. La sonda convex multifrequenza permette sia lo studio ecografico del rene nativo che di quello trapiantato, ma per coloro che gestiscono pazienti portatori di trapianto renale è molto utile poter avere a disposizione una sonda lineare anch’essa multifrequenza. Indispensabile una stampante termica e un sistema di registrazione magnetica delle immagini. L’ecografo di recente generazione consente di avere delle pre-impostazioni già memorizzate sui parametri da valutare per ogni organo e sonda in particolare durante gli esame ecocolor-doppler. Tali impostazioni devono essere definite in fase di installazione e verificate dall’operatore, aggiornate o modificate in base alle esigenze e alle caratteristiche dei signoli strumenti in accordo con l’ingegneria clinica e la ditta produttrice.

  • PARAMETRI OGGETTO DI VALUTAZIONE: 

1) Presenza dei reni a livello delle rispettive logge ed eventuali malposizioni: agenesia monolaterale, rene ptosico, rene malruotato, rene dismorfico (a ferro di cavallo, a focaccia, etc) ;

2) Dimensioni renali:

  • – diametro interpolare massimo (v.n.: destro cm 10,646 ± 1,345, sinistro cm 10,130 ± 1,165)
  • – diametro trasversale (v.n.: destro cm 4,920 ± 0,638, sinistro cm 5,303 ± 0,744)
  • – spessore parenchimale (v.n.: 1,5-2,0 cm ) [la misurazione dello spessore corticale non è sempre possibile per la mancata differenziazione cortico-midollare e presenta elevata variabilità inter e intraosservatore e non è perciò utilizzata];

3) Valutazione del profilo renale che può presentare persistenza di lobature fetali in corrispondenza del tratto compreso fra due piramidi consecutive e/o presenza di incisure (per cicatrici conseguenti a pielonefrite) in corrispondenza di uno o più calici;

4) Presenza di litiasi (immagine iperecogena misurabile con cono d’ombra posteriore);

5) Presenza di distensione dell’ampolla renale e dei calici (ectasia pielica, ectasia calico-pielica o idronefrosi);

6) Presenza di distensione dell’uretere (idro-uretero-nefrosi)

7) Presenza di lesioni spazio occupanti e differenziazione fra lesioni liquide (cisti) e solide (neoplasia);

8) Valutazione della vascolarizzazione renale tramite utilizzo del color e powerDoppler al fine di valutare segni di “minus” ;

9) Valutazione della vascolarizzazione renale tramite utilizzo di eco amplificatori, mezzi di contrasto ecografici (CEUS), che migliorano la confidenza diagnostica nella valutazione di segni di “minus”;

10) Valutazione degli indici di resistenza intra renali (IR): vn < 0.70 (10) (opzionale in base al quadro clinico)

  • FAC-SIMILE DI REFERTAZIONE: 
  • ECOGRAFIA RENALE: 

Reni in sede, di dimensioni longitudinali massime/trasversali nella norma (destro cm…../……; sinistro cm……/……..), profili regolari. Il parenchima risulta di spessore nella norma (………mm).

Regolare ecogenicità del parenchima. Non segni diretti o indiretti di nefrolitiasi.

Via escretrice regolare senza estasia o dilatazione calicopielica (oppure distinguere ectasia/dilatazione pielica, calico-pielica, associata o meno a dilatazione ureterale). Non lesioni spazio occupanti. Loggia surrenalica libera da processi espansivi.

ECO-COLOR-DOPPLER RENALE

Indici di resistenza intrarenali (arterie interlobari o arciformi) nella norma (IR < 0.70)

Velocità di Picco Sistolico (VPS) delle arterie renali all’ostio, al tratto iniziale, medio, distale e segmentario anteriore e posteriore nei limiti della norma. Analisi flussimetrica nei limiti della norma. Vena renale pervia. Al power doppler buono il disegno vascolare parenchimale.

Documentazione iconografica minima da allegare:

1. Due immagini per ogni rene: scansione trasversale e longitudinale con le misurazioni.

2. Orientamento dell’immagine (fegato/milza alla sinistra dell’immagine),

3. Pointer sulle foto con indicazione dell’organo analizzato con indicazione del lato

4. Immagini accessorie per documentare eventuali reperti anomali.

5. Se nel referto viene descritta la vescica, deve essere allegata almeno una immagine della scansione vescicale.

BIBLIOGRAFIA 

1) Griffiths GJ, Cartwright G, McLachlan MSF: Estimation of renal size from radiographs: is the effect worhwhile? Clin Radiol 26:249-256, 1974

2) Dure-Smith P, McArdle GH: Tomography during excretory urography. Technical aspects. Br J Radiol 45:896-901, 1972

3) De Sanctis JT, Connoly SA, Bramson RT: Effect of patient position on sonographically measured renal length in neonates, infants, and children. Am J Roentgenol 170:1381-1383, 1998

4) Jones TB, Riddick LR, Harpen J et al: Ultrasonographic determination of renal mass and renal volume. J Ultrasound Med 2: 151-154, 1983

5) Hricak H, Lieto RP: Sonographic determination of renal volume. Radiology 148: 311-312, 1983

6) Partik BL, Stadler A, Schamp S et al: 3D versus 2D ultrasound: accuracy of volume measurement in human cadaver kidneys. Invest Radiol 37: 489-495, 2002

7) Brandt TD, Neiman HL, Dragowski MJ, et al: Ultrasound assessment of normal renal dimension. J Ultrasound Med 1: 49-52, 1982

8) Emamian SA, Nielsen MB, Pedersen JF: Intraobserver and interobserver variations in sonographic measurements of kidney size in adult volunteers. A comparison of linear measurements and volumetric estimates. Acta Radiol 36: 399-401, 1995

9) Fiorini F, Barozzi L: The role of ultrasound in the study of medical nephropathy. J Ultrasound 10:4, 161-167, 2007

10) Granata A, Bigi MC, Andrulli S, Logias F, Scuderi R, Fiorini F: L’analisi del segnale Doppler. in L’ecocolorDoppler nella pratica nefrologica Granata A, Fiorini F, D’Amelio A, Logias F, Andrulli S. Vol 1, pp49-61, 2010

11) Piscaglia F.et al.: The EFSUMB guidelines and recommendations on the clinical practice of contrast enhanced ultrasound (CEUS): Update 2011 on non-hepatic applications. Ultraschall Med. 2012 Feb;33(1):5-7) 12

  • ECOGRAFIA della VESCICA
  • INDICAZIONI 

– Misura del volume residuo post-minzionale di urina

– Misura del Volume di riempimento vescicale

– Valutare le modificazioni anatomiche / complicanze associate all’ostruzione (diverticoli, trabecolazioni/ispessimenti colonnnari, calcolosi, spessore detrusore)

– Valutazione della ipermobilità del collo della vescica nelle donne con incontinenza da stress

– Valutazione di ematuria ad origine dal tratto urinario inferiore

– Valutazione di sintomi del basso tratto urinario LUTS

– Valutazione di sospetta calcolosi ureterale in migrazione intramurale

– Per rilevare malformazioni congenite (ureterocele, diverticoli, ecc.)

– Monitoraggio post-chirurgico (tamponamento vesciale, posizione catetere, ecc)

– Follow up neoplasie non infiltranti

– Follow-up serbatoio urinario intestinale ortotopico dopo cistectomia

  • STRUMENTAZIONE: Durante l’esame standard nell’adulto si utilizzano sonde Convex 3,5MHz (range 3-5,5 MHz) (nel paziente pediatrico può essere utilizzato un trasduttore a frequenza maggiore).
  • Per la misurazione del volume vescicale nel controllo post-minzionale possono essere utilizzate attrezzature automatizzate. Nello studio dinamico (es.valutazione cistocele) possono essere utilizzate sonde trans-rettali o trans-vaginali. Nella valutazione di stadiazione delle neoplasie vescicali possono essere utilizzate sonde trans-rettali.
  • TECNICA Utilizzare adeguate quantità di gel.

Per l’imaging ottimale della vescica è necessaria una vescica piena, evitando la iperdistensione in particolare nello studio del paziente ostruito, con paziente in posizione supina (supino o litotomico o in ortostatismo nel caso di utilizzo di sonda trans-rettale).

Nel corso dell’esame sarà valutata la parete ed il lume della vescica eseguendo scansioni sia trasversali che sagittali.

Ricercare e descrivere sistematicamente: eventuali modificazioni dell’aspetto ecografico della parete vescicale e del collo a riposo, trabecolature del detrusore, neoplasie endofitiche, diverticoli, litiasi, presenza di terzo lobo prostatico La presenza di lesioni focali (in particolare delle neoplasie) e di altre patologie (diverticoli, calcoli, coaguli, etc.) deve essere descritta per sede e dimensioni

Quando indicato, gli ureteri distali possono essere valutati per escluderne la dilatazione o altre anomalie (presenza di calcolosi intramurale o iuxtavescicale).

Lo studio eco-Doppler può essere utile nella valutazione della presenza di jet ureterale e nella diagnostica differenziale delle neoplasie vescicali.

Si raccomanda di eseguire fini regolazioni del guadagno e la localizzazione dei fuochi, che sono essenziali per migliorare significativamente la qualità delle immagini e 14

visualizzare correttamente la parete anteriore (superficiale rispetto alla cute) e la parete posteriore (profonda). Utilizzare la seconda armonica tissutale per migliorare l’imaging e ridurre gli echi di riverbero.

Calcolo del volume vescicale (formula dell’elissoide: v = 0,52 .r1.r2.r3).

Valutare sempre il residuo post-minzionale (per misurare il residuo post-minzionale eseguire la scansione della vescica subito dopo la minzione, utilizzando se disponibile automatismo nella misurazione in base alla formula dell’ellissoide.

In caso di significativo residuo p.m. far eseguire al paziente ulteriore tentativo minzionale e ripetere la misurazione fino ad ottenere una affidabile indicazione della capacità di svuotamento.

Nel caso della valutazione dello spessore detrusoriale (normalmente non superiore a 3mm) lo studio sarà condotto con riempimento medio vescicale (calcolato tra 250 e 350ml, 250ml come valore soglia), viene calcolata la media di tre misurazioni eseguite sulla stessa immagine.

La valutazione, per avere i migliori risultati, deve essere condotta a livello della parete anteriore/cupola e la sonda convex oppure lineare dovrà essere possibilmente a frequenza alta (7.5 MHz).

Il detrusore appare ecograficamente con struttura a sandwich (parete muscolare ipoecogena fra le strutture di mucosa ed avventizia come lievemente iperecogene).

Lo spessore del detrusore deve essere sempre misurato in aree che siano ortogonali al fascio di ultrasuoni.

La refertazione dovrebbe includere: 

  • Il nome e cognome del paziente
  • La denominazione del Servizio erogante la prestazione e n° telefono (in caso di richieste di ulteriori chiarimenti).
  • Data dell’esame ecografico
  • Possibilmente includere le informazioni cliniche pertinenti, compresa l’indicazione all’esame.
  • Tipologia dell’esame ecografico eseguito e, se si utilizzano tecniche endocavitarie, il metodo deve essere specificato
  • Specificare l’orientamento dell’immagine, se diverso dallo standard (superiore a destra dello schermo)
  • Terminologia appropriata anatomica e ecografica, nel caso di variazioni delle dimensioni normali queste devono essere accompagnate dalla misura (ad esempio: aumento dello spessore detrusoriale, diverticoli, neoformazioni endoluminali, etc.).
  • Confronto con i precedenti studi di imaging se disponibili; consigli per tipologia di esami di possibile approfondimento, eventuale ipotesi di diagnosi differenziale.
  • Nome e firma dell’esaminatore, data
  • Se i risultati dell’esame ecografico sono considerati dal medico esecutore dell’indagine di particolare importanza clinica ed inaspettati tanto da dover richiedere un intervento urgente per garantire un’adeguata cura del paziente, sarebbe auspicabile che la comunicazione avvenisse direttamente tra il medico esecutore dell’indagine ed il medico curante al fine di avere verifica della ricezione del referto.
  • Descrivere lo stato di altri organi all’interno del bacino solo se in possesso di formazione specifica.
  • Prestare attenzione al grado di distensione vescicale, che può influenzare la visualizzazione degli ureteri nel loro tratto juxtavescicale e delle vescicole seminali
  • Utilizzare l’armonica tissutale per ridurre gli artefatti da riverberazione e ottenere un migliore dettaglio
  • Indicare eventuali difficoltà incontrate durante l’esecuzione dell’esame (collaborazione e costituzione del paziente, presenza di meteorismo intestinale), sottolineando eventuali limiti dell’esame e, di conseguenza, il valore diagnostico dello stesso.
  • ESEMPIO DI REPORT FINALE 

1. Presenza o assenza della vescica

2. Sede ortotopica e simmetria

3. Forma

4. Grado di distensione dell’organo [indispensabile per l’attendibilità dell’esame]

5. Presenza o assenza di alterazioni della parete (valutazione di lesioni>3 mm)

6. Presenza o assenza di terzo lobo (in caso di presenza, volume e/o misura dell’estensione dell’aggetto in vescica: Protrusione prostatica intravescicale)

7. Presenza e dimensioni di calcificazioni (diametro >3 mm) fisse o mobili al variare del decubito

8. Caratteristiche del collo vescicale (nell’uomo l’aggetto prostatico)

9. Presenza degli ureteri e loro eventuale dilatazione o sbocco anomalo o calcolosi

10. Presenza di espansi pelvici o compressioni ab-estrinseco della vescica

11. Quantificazione del residuo post-minzionale

Nota:

E’ necessario calcolare il volume di riempimento della vescica solo se si deve misurare lo spessore detrusoriale o la stima del peso vescicale (attendibile per valori ≥ 250ml) oppure se richiesto per ragioni cliniche.

Descrivere condizioni cliniche che impediscono un adeguato riempimento vescicale (incontinenza, dolore per ridotta compliance)

Iconografia da allegare (non tutte sempre indispensabili, da valutare secondo il quadro clinico)

1. Una immagine della vescica in scansione trasversale

2. Una immagine della vescica in scansione longitudinale

3. Una immagine della vescica in scansione trasversale/longitudinale con visualizzazione al livello del collo vescicale

4. Una o più immagini che caratterizzino eventuali anomalie

5. In caso di caratterizzazione di una lesione a carattere ostruttivo dell’uretere juxtavescicale (calcolo o lesione vegetante) si rende necessaria la scansione obliqua.

  • PREPARAZIONE ALL’ESAME E POSIZIONE DEL PAZIENTE 

1. Il digiuno non è necessario

2. La vescica deve essere repleta con almeno 300 cc; per ottenere questo è necessario:

a. che il paziente assuma almeno 500 cc di liquidi nel corso delle tre ore antecedenti all’esame;

b. che il paziente non urini del corso delle due ore antecedenti l’esame;

c. che il paziente abbia stimolo alla minzione (parametro quest’ultimo estremamente soggettivo e, dunque, non sempre affidabile)

L’esame viene eseguito normalmente in posizione supina. Raramente si necessita il decubito laterale destro o sinistro, ovvero in caso di caratterizzazione di eventuali lesioni aggettanti nel lume vescicale, di verosimile pertinenza prostatica, delle quali sia necessario verificare la mobilità.

In caso di necessità di scansione obliqua, questa viene ottenuta facendo ruotare la sonda di circa 40° rispetto al proprio asse longitudinale, avendo cura che il riempimento vescicale non sia superiore ai 250-300 cc (caso in cui gli ureteri risulterebbero schiacciati dall’ingombro vescicale stesso).

  • CAPACITA’ DIAGNOSTICA 

Nella diagnosi e follow-up di neoplasie vescicali o nell’ematuria, appare opportuno segnalare che la metodica standard è l’uretro-cistoscopia. L’ecografia si pone come alternativa per neoplasie non invasive di basso grado e nell’inquadramento inziale dell’ematuria. La cistoscopia consente di valutare e dirime ogni dubbio che l’ecografia solleva sulla integrità o regolarità delle pareti. Lesioni vescicali inferiori a 5 mm possono non essere rilevate dall’ecografia. Non tutti i tumori vescicali possono essere rilevati dall’ecografia: i tumori a crescita piana e non vegetativa come ad esempio il carcinoma in situ non sono diagnosticati con l’imaging. La capacità diagnostica per lesioni vegetanti/papillari >5mm rimane elevata sebbene in talune circostante la diagnosi differenziale con coaguli è difficile nonostante l’ecocolor-doppler.

Patologie non neoplastiche Parametro valutato  Pattern 
Cistiti acute  spessore eecogenicità parete aumentato ipoecogenicità, aumento diffuso spessore parete vescicale, compreso tra sierosa e mucosa
Cistiti croniche  non pattern caratteristicivalutazione residuo postmimnzionericerca corpi estranei in vescica
Cistiti bollose  spessore pareteecogenicità Spessore parete vescicale aumentato bolle anecogeneIpoecogenicità parete
Diverticoli  Presenza/assenza formazioni anecogene paravescicali conpresenza di tramite asonico con vescica (Colletto diverticolare):La scansione trans rettale può evidenziare meglio il colletto diverticolareColor-doppler può permette DD fra tumori e coaguli endodiverticolari, anche se tale non è ottimale.Nei casi dubbi è indicata la CEUS o altro imaging radiologico o endourologico
Ipertrofia detrusoriale  spessore parete detrusore (calcolato a ≥ 250ml di riempimento, come media di 3 misurazioni, tessuto ipoecogeno compreso tra due linee iperecogene: mucosa e sierosa vescicale) aumentato (>3mm) con presenza di irregolarità(trabecolature fino a pseudo diverticoli) Basso Livello di evidenza, raccomandazioni che richiedono una verifica su vasta scala, livello di evidenza basato su opinione di esperti e serie di casi. Parametro da valutare e consigliato da esperti. Da utilizzare in studi clinici.
Ureterocele  formazione anecogena (cistica) a livello del meato ureterale con evidenza al color-doppler di ureteral jet
Lesione uretere iuxtavescicale  lesione a carattere ostruttivo dell’uretere juxtavescicale (calcolo o lesione vegetante) Immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore compresa nello spessore della parete ureterale (tra la sierosa iperecogena)Eco-color-doppler: utile nel identificare il segnale di colore (artefatto) nel cono d’ombra del calcolo e nella DD di lesioni vegetanti anche con eco-power-doppler.Evidenza o meno di Jet Ureterale al color-doppler.