PRICK TEST

“Lo skin prick test, grazie alla sua semplicità, assenza di dolore, sicurezza e precisione è il test che viene preferito all’intracutaneo ed allo scratch”  (Position Paper: Allergen standardization and skin tests ALLERGY  n°14 vol 48, 1993)   Accertarsi prima di eseguire il prick test se ci sono state in precedenza reazioni abnormi o reazioni anafilattiche per gli allergeni da testare o se sia presente una estesa dermatite atopica o  se presente una particolare sensibilità cutanea (spiccato dermatografismo) : in tali situazioni si consiglia eseguire la ricerca delle IgE specifiche nel siero. Il prick test si esegue di norma sulla superficie volare dell’avambraccio   La cute deve essere pulita ma non trattata con creme o lozioni   Ciascun estratto viene applicato in gocce sulla cute mantenendo una distanza di almeno 3,0 cm tra uno e l’altro. Con una distanza minore il risultato positivo di un test può influenzare la risposta del test vicino a causa di un riflesso assonico. In situazioni di possibili molteplici reazioni positive, consiglio una distanza tra l’uno e l’altro di almeno 4 cm. In ogni seduta effettuare il controllo istaminico bilateralmente con il controllo glicero-salino La cute viene punta tramite una lancetta sterile perpendicolare alla cute (punta compresa tra 1 ed 1.5 mm),  che attraversa la goccia dell’allergene   Le gocce possono essere rimosse subito dopo l’esecuzione con un tessuto pulito. Nessuna variazione significativa se lasciate in sede fino alla lettura La reazione in genere viene letta dopo 20  minuti In realtà il rilascio di istamina inizia dopo 5 minuti e raggiunge il massimo dopo 30 minuti. Viene misurato il pomfo della risposta cutanea. I risultati dovrebbero essere espressi mediante il diametro o l’area del pomfo, registrando in modo permanente il risultato (penna a sfera+nastro adesivo trasparente)   Del pomfo ottenuto viene misurato o il suo diametro medio (il diametro più lungo + il diametro ad esso perpendicolare /2) oppure  la sua area E’ certo che un diametro medio del pomfo superiore a 3 mm oppure un’area del pomfo superiore a 7 mm2  consente di definire quel test cutaneo come positivo.   FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE IL RISULTATO  CUTANEO L’AREA  UTILIZZATA DEL CORPO L’area corporea maggiormente reattiva è rappresentata dalla parte superiore e media del dorso. L’avambraccio è meno reattivo del dorso. La fossa cubitale rappresenta la parte più reattiva e il polso quella meno reattiva. Per questo motivo è bene iniziare l’esecuzione dei prick a 3 cm dalla piega cubitale fino a 5 cm  dal polso. La zona ulnare è più reattiva di quella radiale IL PERIODO DELLA GIORNATA La risposta massima cutanea avviene tra le 19.00 e le 23.00 La risposta più piccola alle 7,00 del mattino.   L’ETA’ Il prick test può essere effettuato a tutte le età. Tuttavia nei lattanti le risposte cutanee possono essere meno evidenti per una minor numero di mastociti presenti e per una minor presenza di recettori delle IgE con riduzione ridotto rilascio quindi di istamina. Successivamente la reattività cutanea diventa maggiore via via che il soggetto cresce, più pronunciata nella adolescenza e nella giovinezza  raggiungendo un plateau verso la terza decade poi lentamente si decresce.   IL SESSO I maschi in genere  sono risultati più reattivi delle femmine   LA STAGIONE Durante la stagione pollinica l’aumentato stimolo antigenico per pollini graminacee e alberi aumenta la grandezza del pomfo  per questi allergeni   LA SENSIBILITA’ CUTANEA INDIVIDUALE  ALL’ISTAMINA Non deve essere confusa con la reazione ottenuta dal rilascio dell’istamina dopo l’eventuale legame IgE specifica-allergene. Esprime una  caratteristica di quella cute di quell’individuo e  in alcuni individui potrebbe rappresentare una condizione di iperreattività transitoria o perenne al pari di quella riscontrata a livello bronchiale o a livello nasale. Deve essere sempre testata assieme agli allergeni sia a dx che a sx   Si deve utilizzare una concentrazione di 10 mg/ml in quanto la concentrazione pari a 1 mg/ml determina aree troppo piccole di pomfo e pertanto induce una bassa riproducibilità ESEMPLIFICAZIONE – es.  istamina area pomfo 7,1 mmq –  area pomfo alternaria 7,1 mmq – es. istamina area pomfo 28,3  – area pomfo alternaria 7,1 mmq Rappresentano la stessa cosa? LA SENSIBILITA’ CUTANEA INDIVIDUALE ALL’ALLERGENE E’ assai variabile: comparata con 1 mg/ml di istamina può variare fino a 10.000 volte in pazienti diversi La risposta cutanea all’allergene testimonia il  rilascio di istamina in quel tessuto, rilascio che dipende dalla quantità di mastociti presenti e attivati dalla reazione IgE specifiche (legate ai recettori di membrana)  e l’allergene. Ricordo che nel sangue si determinano le IgE specifiche circolanti.   Nel tessuto cutaneo sede del prick  troviamo quindi l’istamina rilasciata dai mastociti per la reazione immunologica allergica  ma potremmo trovare anche quote rilasciate dagli stessi mastociti per cause non allergiche o non immunologiche oppure anche quote prodotte da altre cellule con attività istidina-decarbossilasi   Istamina da mastociti e basofili I mastociti e i basofili costituiscono la maggior fonte di istamina che si trova immagazzinata all’interno di granuli citoplasmatici   L’istamina viene sintetizzata per decarbossilazione dell’istidina per mezzo di un enzima istidin-decarbossilasi L’istamina – dopo essere stata rilasciata –  viene catabolizzata per oltre il 97 % a prodotti non attivi per mezzo di due enzimi la diaminossidasi o istaminasi  (aspecifica) e la istamina N-metiltransferasi (specifica) Elevate concentrazioni di istamina inibiscono l’attività di questi due enzimi consentendo un’azione più prolungata L’istamina mastocitaria viene rilasciata   o attraverso meccanismi immunoologici  o attraverso meccasmi non immunologici   RILASCIO ISTAMINICO PER MECCANISMI IMMUNOLOGICI – Anticorpi IgE specifici + allergene – Anticorpi IgG specifici + allergene – Anticorpi anti-IgE – Anticorpi anti-IgG – Anafilatossine (C3a, C4a, C5a) – Histamine Releasing Factors – Citochine (IL-1, IL-3, IL-5, IL-11, GM-CSF, chemochine) RILASCIO ISTAMINICO PER MECCANISMI NON IMMUNOLOGICI Lunga è la lista dei fattori che possono  liberare istamina per stimolazione mastocitaria non immunologica: – farmaci e sostanze chimiche : farmaci attivi sul sistema nervoso centrale (ad es. morfina, codeina, miorilassanti, anestetici, psicofarmaci, ecc.), polipeptidi (ad es.ACTH), mezzi di contrasto iodati, emoderivati e sostituti del plasma (ad es. destrano), enzimi (ad es. tripsina, chimotripsina, fosfolipasi), antibiotici e chemioterapici, mucopolisaccaridi (ad es. eparina), antiflogistici e antireumatici (acido acetilsalicilico, antiinfiammatori non steroidei), antistaminici ad alti dosaggi (clorfeniramina, cimetidina, ranitidina) – alimenti o per alto contenuto in tiramina (cioccolato, formaggi fermentati, pesce in scatola, ecc.) o per elevato consumo in sostanze istamino-liberatrici diverse (fragole, crostacei e frutti di mare, albume d’uovo, ecc.) – agenti fisici come radiazioni luminose, variazioni termiche, ecc – fattori neuropsichici come emozioni, stress – tra le sostanze chimiche, da sottolineare questi composti di origine organica : xilene, toluene, etere, cloroformio, alcuni costituenti del fumo di sigaretta, alcuni metalli come il mercurio e il platino, alcuni componenti dell’inquinamento ambientale (polveri sottili, ecc.) – Altri liberatori di istamina : VIRUS (certamente i PARAMYXOVIRUS che comprendono i virus del morbillo, i virus parainfluenzali, il virus della parotite e il virus respiratorio sinciziale ) e il virus di  EPSTEIN-BARR della mononucleosi, alcune tossine batteriche, alcuni vermi come l’ascaride ecc  

Istamina non mastocitaria

Un’altra fonte di istamina viene dalla alcune cellule mieloidi e linfoidi (cellule dentritiche e T linfociti) che sono capaci di produrre, senza immagazzinamento, alte quantità di istamina possedendo elevata attività di istidina decarbossilasi Attività di istidina decarbossilasi è stata dimostrata in vivo in condizioni quali stimolazioni da LPS (lipopolisaccaride o endotossina) presente solo nelle pareti da batteri gram-negativi, infezioni, infiammazioni e rigetto di trapianto IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO CONCOMITANTE E’ ben conosciuto l’effetto inibitorio dei vari farmaci antistaminici e dei relativi tempi di sospensione prima della effettuazione del prick come pure dell’inesistente effetto inibitorio per brevi terapie corticosteroidee. Per i farmaci antistaminici attualmente maggiormente in uso quali desloratadina, levocetirizina sono sufficienti 3-4 giorni di sospensione prima della esecuzione. Per gli steroidi sistemici se assunti per almeno una settimana a dose corretta, attendere 2-3 settimane prima della esecuzione. Così vale per gli steroidi in prepazioni retard. ITS IN CORSO O PREGRESSA  vari autori hanno evidenziato una significativa riduzione della reattività cutanea all’istamina come conseguenza della immunoterapia L’OPERATORE La pressione esercitata : è la variabile più variabile La capacità di non dare sanguinamento. Se avviene,  ripetere    L’angolatura : sono state proposte angolature a 45°, a 60° e a 90° – La tecnica più precisa è quella perpendicolare alla goccia.

LA LANCETTA

– la lunghezza della punta : i migliori risultati sono stati ottenuti con punte di 1 mm – il materiale della lancetta : in generale le risposte ottenute sia con materiale metallico che con materiale plastico sono sovrapponibili ad eccezione che in individui con iperreattività cutanea a causa della maggiore pressione

IL DIAGNOSTICO UTILIZZATO

Sono di estrema importanza – la purezza dell’estratto : deve essere privo di sostanze a basso peso molecolare (PM inferiore a 3,5-5.0 kDa) sia organiche che inorganiche che pur essendo prive di allergenicità possono agire come irritanti aspecifici – la standardizzazione (rappresentatività dello spettro allergenico, potenza allergenica totale, rapporto quantitativo tra i diversi allergeni in particolare per quelli detti allergeni maggioritari, ecc.) – la conservazione e stabilità (concentrazione degli eccipienti come albumina umana, stabilizzanti come la glicerina, conservanti come il fenolo,  ecc.)

SENSIBILITA’ E SPECIFICITA’

    VP = VERI POSITIVI : soggetti positivi al test e clinicamente malati FP = FALSI POSITIVI : soggetti positivi al test ma clinicamente sani VN = VERI NEAGTIVI : soggetti negativi al test e clinicamente sani FN = FALSI NEGATIVI : soggetti negativi al test ma clinicamente malati   SENSIBILITA’ di un test diagnostico = VP/(VP+FN) X 100 SPECIFICITA’ di un test diagnostico = VN/(VN+FP) X 100 Ciò vorrebbe dire che la sensibilità sarà tanto più alta quanto minore sarà il numero dei falsi negativi e che la specificità sarà tanto più alta quanto minore sarà il numero dei falsi positivi. Il diagnostico ideale dovrebbe avere il 100% di specificità (assenza di falsi positivi) ed il 100% di sensibilità (assenza di falsi negativi ) Qesti due parametri sono antitetici,  per cui è sempre necessario trovare un compromesso ottimale La tendenza attuale è quella di avere a disposizione un estratto con prevalente sensibilità aumentandone entro certi limiti la potenza e la concentrazione degli allergeni principali al fine di escludere il maggior numero di falsi negativi creando nel contempo dei falsi positivi   L’aumento comunque della concentrazione allergenica nel diagnostico non è l’elemento più importante. Infatti nel prick test, la risposta cutanea (come area in mm2) raddoppia per un aumento della potenza del diagnostico di circa 10 volte. Il plateau (risposta uguale o poco diversa per concentrazioni significativamente diverse ) si raggiunge relativamente presto La standardizzazione soprattutto come estratti di uguale potenza e composizione è fondamentale per poter seguire nel tempo sia il prick che l’end-point.

IN CONCLUSIONE

Dalla letteratura e dalle Società Scientifiche viene consigliato per il prick  l’esecuzione in doppio con lo stesso materiale allergenico, con lo stesso operatore,  con la standardizzazione dell’area, dell’epoca, della lancetta, ecc. in ogni paziente  calcolarne la precisione e per ridurre la possibilità di falsi negativi. Viene auspicato un CV  < 20% se si usa il diametro medio , e <40% se si usa l’area come elementi di misura.