Pressione arteriosa e malattia coronarica nel 2025
Target della pressione arteriosa nella malattia coronarica: valori personalizzati in base a età, sintomi, salute e tollerabilità della terapia
Nel 2025, per la maggior parte delle persone con ipertensione e malattia coronarica, il target pressorio non è più considerato un valore rigido uguale per tutti. Le linee guida europee indicano generalmente un obiettivo di pressione arteriosa sistolica (PAS) compreso tra 120 e 129 mmHg e di pressione arteriosa diastolica (PAD) tra 70 e 79 mmHg, purché il trattamento sia ben tollerato.
Il riferimento per la pratica in Italia
In Italia, il riferimento clinico principale è rappresentato dalle linee guida della European Society of Cardiology (ESC) del 2024, comprese quelle dedicate alle sindromi coronariche croniche.
Per un paziente con malattia coronarica trattata, il target di riferimento è:
- PAS: 120–129 mmHg
- PAD: 70–79 mmHg
- obiettivo da perseguire soltanto se non provoca effetti indesiderati o peggioramento clinico.
Il trattamento deve essere più prudente nei pazienti molto anziani, fragili, con ipotensione ortostatica sintomatica, aspettativa di vita limitata o importanti comorbilità. In queste situazioni può essere appropriato accettare valori più elevati, anche intorno a 140/90 mmHg, se il raggiungimento di target più bassi comporta rischi o sintomi.
Italia ed Europa a confronto con gli Stati Uniti
La linea guida AHA/ACC statunitense del 2025 indica come obiettivo generale una pressione inferiore a 130/80 mmHg. Nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, il documento incoraggia inoltre a considerare una PAS inferiore a 120 mmHg, sempre valutando tollerabilità e sicurezza.
Le differenze tra Europa e Stati Uniti sono quindi soprattutto nel modo di formulare il target. Entrambi gli approcci sostengono un controllo più intenso rispetto al precedente obiettivo di 140/90 mmHg, ma riconoscono l’importanza dell’individualizzazione.
Quando iniziare o intensificare la terapia
La decisione non dovrebbe basarsi su una singola misurazione. È preferibile confermare i valori con misurazioni ripetute, automisurazione domiciliare o monitoraggio pressorio delle 24 ore, quando appropriato.
Nei pazienti con malattia cardiovascolare già presente, compresa la malattia coronarica, la linea guida AHA/ACC 2025 raccomanda di considerare la terapia farmacologica già con valori medi pari o superiori a 130/80 mmHg.
La decisione di intensificare il trattamento dovrebbe tenere conto di:
- età e fragilità;
- pressione diastolica;
- sintomi di ipotensione o vertigini;
- ipotensione ortostatica;
- funzione renale ed elettroliti;
- presenza di ischemia miocardica;
- infarto miocardico pregresso;
- scompenso cardiaco o ridotta frazione di eiezione;
- preferenze e obiettivi del paziente.
Quali farmaci utilizzare
La scelta del farmaco dipende dalla condizione cardiaca associata all’ipertensione.
ACE-inibitori e ARB
Gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) o gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II (ARB) sono particolarmente rilevanti nei pazienti con precedente infarto miocardico, diabete, malattia renale o disfunzione ventricolare sinistra.
Beta-bloccanti
I beta-bloccanti sono particolarmente indicati quando coesistono angina, infarto miocardico pregresso, aritmie o ridotta frazione di eiezione. Non devono però essere considerati automaticamente la prima scelta per la sola ipertensione in assenza di una specifica indicazione cardiologica.
Calcio-antagonisti
Nell’angina sintomatica, i beta-bloccanti e/o i calcio-antagonisti possono essere utilizzati in base alla frequenza cardiaca, alla funzione ventricolare e alle altre comorbilità del paziente.
Diuretici
I diuretici tiazidici o tiazide-simili restano tra le principali classi di prima linea per il trattamento dell’ipertensione.
L’associazione tra ACE-inibitore e ARB non è raccomandata perché può aumentare il rischio di eventi avversi senza offrire un beneficio clinico proporzionato.
Cosa è cambiato rispetto alle raccomandazioni del 2015
La dichiarazione AHA/ACC/ASH del 2015 considerava ragionevole un obiettivo inferiore a 140/90 mmHg nella maggior parte dei pazienti con malattia coronarica. Un target inferiore a 130/80 mmHg poteva essere preso in considerazione soltanto in alcuni pazienti con CAD, precedente infarto, ictus, TIA o altri equivalenti di rischio.
Nel 2025 il quadro è più orientato verso un controllo pressorio intensivo, ma con una maggiore attenzione alla tollerabilità. L’obiettivo non è semplicemente “abbassare il più possibile” la pressione, bensì ridurre il rischio cardiovascolare senza provocare ipotensione, sincope, peggioramento renale o ischemia.
Le evidenze più recenti
La meta-analisi di Bergmann et al, una meta-analisi di 5 trial randomizzati comprendenti 39.434 pazienti ad alto rischio cardiovascolare, ha confrontato un target di PAS inferiore a 120 mmHg con uno inferiore a 140 mmHg. Il trattamento intensivo è stato associato a una riduzione della mortalità totale: rischio relativo 0,87; intervallo di confidenza 95%, 0,76–0,99. Sono tuttavia aumentati ipotensione, sincope, danno renale acuto, aritmie e alterazioni elettrolitiche.
Anche il trial randomizzato ESPRIT, condotto in 11.255 pazienti ad alto rischio cardiovascolare, ha rilevato una riduzione degli eventi cardiovascolari con un target di PAS inferiore a 120 mmHg rispetto a inferiore a 140 mmHg: hazard ratio 0,88; intervallo di confidenza 95%, 0,78–0,99.
Cosa è ancora in fase di studio
Restano aperte alcune questioni importanti:
- il target ottimale nei pazienti con CAD e PAD già bassa;
- la sicurezza di una PAS inferiore a 120 mmHg dopo un infarto recente;
- il trattamento dei pazienti molto anziani o fragili;
- il rapporto tra intensificazione della terapia e danno renale;
- l’utilità del monitoraggio domiciliare e del telemonitoraggio;
- il ruolo della denervazione renale nell’ipertensione resistente e nella CAD avanzata.
L’evidenza specifica sulla prevenzione secondaria dopo infarto miocardico rimane meno solida rispetto a quella disponibile nella popolazione generale ad alto rischio.
In sintesi
Nel paziente con malattia coronarica, le raccomandazioni del 2025 favoriscono generalmente un controllo pressorio più intenso rispetto al passato:
- target europeo applicato in Italia: 120–129/70–79 mmHg, se tollerato;
- target statunitense: <130/80 mmHg, con possibile considerazione di PAS <120 mmHg nei pazienti ad alto rischio;
- obiettivo più alto: appropriato quando compaiono sintomi, ipotensione ortostatica, fragilità, ischemia o peggioramento della funzione renale;
- terapia: scelta in base a CAD, infarto pregresso, angina, scompenso, diabete e malattia renale;
- monitoraggio: misurazioni standardizzate e, quando possibile, conferma domiciliare o mediante monitoraggio delle 24 ore.
Clinical takeaway: la pressione arteriosa ideale non è uguale per tutti i pazienti con malattia coronarica. Nel 2025 il riferimento pratico è 120–129/70–79 mmHg se ben tollerato, ma età, fragilità, sintomi, PAD, funzione renale e storia cardiaca devono guidare l’intensità effettiva del trattamento.
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